Predicting Geriatric Falls Following an Episode of Emergency Department Care: A Systematic Review

BackgroundFalls are the leading cause of traumatic mortality in geriatric adults. Despite recent multispecialty guideline recommendations that advocate for proactive fall prevention protocols in the emergency department (ED), the ability of risk factors or risk stratification instruments to identify subsets of geriatric patients at increased risk for short-term falls is largely unexplored. ObjectivesThis was a systematic review and meta-analysis of ED-based history, physical examination, and fall risk stratification instruments with the primary objective of providing a quantitative estimate for each risk factor's accuracy to predict future falls. A secondary objective was to quantify ED fall risk assessment test and treatment thresholds using derived estimates of sensitivity and specificity. MethodsA medical librarian and two emergency physicians (EPs) conducted a medical literature search of PUBMED, EMBASE, CINAHL, CENTRAL, DARE, the Cochrane Registry, and Clinical Trials. Unpublished research was located by a hand search of emergency medicine (EM) research abstracts from national meetings. Inclusion criteria for original studies included ED-based assessment of pre-ED or post-ED fall risk in patients 65 years and older with sufficient detail to reproduce contingency tables for meta-analysis. Original study authors were contacted for additional details when necessary. The Quality Assessment Tool for Diagnostic Accuracy Studies (QUADAS-2) was used to assess individual study quality for those studies that met inclusion criteria. When more than one qualitatively similar study assessed the same risk factor for falls at the same interval following an ED evaluation, then meta-analysis was performed using Meta-DiSc software. The primary outcomes were sensitivity, specificity, and likelihood ratios for fall risk factors or risk stratification instruments. Secondary outcomes included estimates of test and treatment thresholds using the Pauker method based on accuracy, screening risk, and the projected benefits or harms of fall prevention interventions in the ED. ResultsA total of 608 unique and potentially relevant studies were identified, but only three met our inclusion criteria. Two studies that included 660 patients assessed 29 risk factors and two risk stratification instruments for falls in geriatric patients in the 6 months following an ED evaluation, while one study of 107 patients assessed the risk of falls in the preceding 12 months. A self-report of depression was associated with the highest positive likelihood ratio (LR) of 6.55 (95% confidence interval [CI] = 1.41 to 30.48). Six fall predictors were identified in more than one study (past falls, living alone, use of walking aid, depression, cognitive deficit, and more than six medications) and meta-analysis was performed for these risk factors. One screening instrument was sufficiently accurate to identify a subset of geriatric ED patients at low risk for falls with a negative LR of 0.11 (95% CI = 0.06 to 0.20). The test threshold was 6.6% and the treatment threshold was 27.5%. ConclusionsThis study demonstrates the paucity of evidence in the literature regarding ED-based screening for risk of future falls among older adults. The screening tools and individual characteristics identified in this study provide an evidentiary basis on which to develop screening protocols for geriatrics adults in the ED to reduce fall risk Resumen IntroduccionLas caidas son la principal causa de mortalidad traumatica en los adultos geriatricos. A pesar de las recomendaciones de la reciente guia clinica multiespecialidad que propugnan protocolos de prevencion de caidas en el servicio de urgencias (SU), no estan ampliamente explorados la capacidad de los instrumentos para estratificar el riesgo o los factores de riesgo para identificar el conjunto de pacientes geriatricos con un riesgo incrementado de caidas a corto plazo. ObjetivosRevision sistematica y metanalisis de la historia clinica en el SU, la exploracion fisica y los instrumentos de estratificacion del riesgo de caida con el objetivo principal de proporcionar una estimacion cuantitativa para la precision de cada factor de riesgo para predecir futuras caidas. Un objetivo secundario fue cuantificar los umbrales de tratamiento y las pruebas de valoracion del riesgo de caida en el SU mediante estimaciones derivadas de sensibilidad y especificidad. MetodologiaUn experto en biblioteconomia sanitaria y dos *urgenciologos* llevaron a cabo una busqueda de la literatura en PUBMED, EMBASE, CINAHL, CENTRAL, DARE, Cochrane Registry y Clinical Trials. La investigacion no publicada se localizo por busqueda manual de los resumenes de investigaciones de medicina de urgencias y emergencias de los congresos nacionales. Los criterios de inclusion para los estudios originales incluyeron la valoracion realizada en el SU del riesgo de caida pre-SU o post-SU en pacientes de 65 o mas anos con suficiente detalle para reproducir tablas de contingencia para metanalisis. Se contacto con los autores del estudio original para detalles adicionales cuando fue necesario. La Quality Assessment Tool for Diagnostic Accuracy Studies (QUADAS-2) se utilizo para evaluar la calidad del estudio individual en aquellos estudios que cumplieron los criterios de inclusion. Cuando mas de un estudio similar cuantitativamente valoro el mismo factor de riesgo para caidas en el mismo intervalo tras una evaluacion del SU, el metanalisis se realizo usando un software Meta-Disc. Los resultados principales fueron la sensibilidad, la especificidad y las razones de probabilidades para los factores de riesgo de caidas o los instrumentos de estratificacion del riesgo. Los resultados secundarios incluyeron estimaciones de los umbrales de pruebas complementarias y tratamiento mediante el metodo de Pauker basado en la precision, el riesgo de despistaje y los beneficios o riesgos de las intervenciones de prevencion de caidas en el SU. ResultadosSe identificaron 608 estudios originales y potencialmente relevantes, pero solo tres cumplieron nuestros criterios de inclusion. Dos estudios que incluyeron 660 pacientes valoraron 29 factores de riesgo y dos instrumentos de estratificacion del riesgo para caidas en pacientes geriatricos a los 6 meses tras una valoracion en el SU, mientras que un estudio de 107 pacientes valoro el riesgo de caidas a los 12 meses posteriores. Una autoreferencia de depresion se asocio con el mayor coeficiente de probabilidad positiva, que fue de 6,55 (IC 95% = 1,41 a 30,48). Se identificaron seis factores predictivos de caidas en mas de un estudio (antecedente de caidas, vivir solo, uso de andador, depresion, deterioro cognitivo y estar en tratamiento con mas de seis medicaciones) y el metanalisis se realizo para estos factores de riesgo. Un instrumento de despistaje fue suficientemente preciso para identificar un conjunto de pacientes geriatricos del SU con bajo riesgo para caidas con un coeficiente de probabilidad negativo de 0,11 (IC 95% = 0,06 a 0,20). El umbral de la prueba diagnostica fue de un 6,6% y el umbral de tratamiento de un 27,5%. ConclusionesEste estudio demuestra la escasez de evidencia en la literatura sobre el despistaje en el SU del riesgo de futuras caidas entre los adultos mayores. Las herramientas de despistaje y las caracteristicas individuales identificadas en este estudio proporcionan una prueba basica para desarrollar protocolos de despistaje para adultos geriatricos en el SU para reducir el riesgo de caida.